ENFERMEDAD DE MONTAÑA

ENFERMEDAD DE MONTAÑA

Prevención, reconocimiento y tratamiento

Dr.Peter Hackett, The American Alpine Club.Inc.,New York

(Transcripción del artículo publicado en el Anuario 1986-1987 del CLUB ANDINO BARILOCHE, pág.12 a 37)

Introducción

En la última década se observó un gran aumento en los viajes de montaña de escaladores, mochileros, corredores, cazadores, pescadores y místicos varios. Ahora se cuenta con una buena información médica sobre la vida en la naturaleza, en particular sobre los congelamientos, la hipotermia y los primeros auxilios en general. Este artículo esta destinado a llenar el espacio existente en la información especifica y detallada sobre la enfermedad de montaña aguda. Esta dirigido tanto a los legos como a los médicos y trata más los temas de interés practico de los visitantes de la montaña que los últimos avances científicos de la psicofisiología, aunque se incluyen también estas referencias.

Se citan numerosos especialistas. Sin embargo, las opiniones vertidas son las del autor. Como Director de Investigación y Director Medico de la Asociación de Rescate Himalayana, tuve oportunidad de observar miles de excursionistas de montaña en la senda del Monte Everest en la aldea de Pheriche (4243 metros snm) en la región norte desde del Nepal. Estos excursionistas brindaron la experiencia sobre la que se basa este articulo. Obviamente, por lo tanto, refleja mis experiencias particulares en Nepal.

La enfermedad de montaña aguda (EMA) sin duda varia en incidencia y ataque, y quizá algo en los síntomas en distintas partes del mundo. Las diferentes maneras de ascender (volar, conducir o escalar en altura), el ritmo del ascenso, el grado de esfuerzo a pie, la altura absoluta alcanzada, la exposición al frío, el riesgo de deshidratación, etc., se relacionaran todos con el desarrollo de la EMA.

Con estas consideraciones, el presente articulo intenta generalizar lo suficiente como para cubrir la mayoría de las situaciones de altura, pero resulta obvio que no podrá aplicarse a todas ellas. El espectro de enfermedades (o malas adaptaciones) observadas en altura incluye la EMA, el edema pulmonar de altura (EPA) y el edema cerebral de altura (ECA). Las tres categorías se superponen bastante y las divisiones son necesariamente arbitrarias. Es cierto que esto crea cierta confusión, que refleja nuestro aun pobre entendimiento del tema. Existen otros problemas relacionados con la altura tales como las hemorragias retinales (manchas sangrantes en el fondo del ojo que solo pueden observarse con el oftalmoscopio), que no se ajustan en forma conveniente a ninguna categoría. Para los fines del presente estudio, de divide a la EMA en tres categorías: leve, moderada y grave. Se incluyen los edemas pulmonar y cerebral dentro de la categoría grave de la EMA.

? Qué es la EMA ?

La EMA es un complejo de síntomas; eso es, un conjunto de síntomas que usualmente se presentan juntos, con variaciones entre los individuos. Se observa en las personas recién arribadas a la altura o que acaban de ganar altura, y puede comenzar en cualquier momento, desde unas pocas horas a algunos días después de ascender. Se define arbitrariamente a la "altura" como las altitudes mayores de 3000 metros. La gente con enfermedades cardíacas y pulmonares pueden presentar dificultades en alturas inferiores y, raramente, una persona desarrollará algún tipo de EMA en alturas bajas como 2500 metros. En general, se observa EMA por arriba de 3000 metros.

Los síntomas son:

* Dolor de cabeza

* Insomnio

* Lasitud

* Perdida de coordinación (ataxia)

* Tos, mala respiración, pecho saturado o con presión

* Volumen de orina reducido

* Edema de ojos y cara

* Respiración irregular especialmente de noche

* Perdida de apetito, nauseas, vómitos

* Debilidad, las piernas se sienten pesadas

? Quién es susceptible ?

Cualquiera que vaya a la altura corre el riesgo de desarrollar EMA. Algunos individuos son por herencia mas susceptibles, por razones incomprendidas. Otros son mas bien resistentes. Luego, otra vez, la susceptibilidad variara en la misma persona de vez en cuando.

La tremenda variación individual es uno de los aspectos mas sorprendentes de la enfermedad. Para los susceptibles, un ascenso rápido aumentara los riesgos de desarrollar EMA. Incluso los individuos mas resistentes pueden sucumbir si ascienden demasiado rápido. Los que ya sufrieron EMA son propensos a sufrirla nuevamente si el ritmo de ascenso es el mismo. Los mas jóvenes corren mas riesgos que los viejos, verdad solo en parte porque en general van mas rápido. Los estudios de Pheriche demostraron que la incidencia en el hombre y la mujer es la misma. El estado físico no tiene absolutamente ninguna influencia en la susceptibilidad. De hecho, los individuos en estado tienden a ascender mas rápido y así pueden tener una incidencia mas alta.

El sobre esfuerzo parece contribuir a la EMA y la deshidratación puede ser un factor predisponente (ver Prevención).

Reconocimiento y tratamiento de los síntomas

Es importante diferenciar entre EMA,una condición a veces fatal pero fácilmente tratable,de otros problemas que se pueden presentar similarmente. Se analizan en detalle la presentación y el significado de los síntomas comunes,con sugerencias para el tratamiento sintomático.

Dolor de cabeza

Es el síntoma individual mas común. De una serie de 200 excursionistas estudiados en Pheriche, el 65 por ciento presentaba dolor de cabeza. Puede variar de una ligera molestia a un problema grave e incapacitante. La severidad del dolor es un buen índice de su importancia. Un dolor leve después de un día duro de andar bien, puede deberse al cansancio o el sol, o al calor o al frío mas que a la altitud "per se". En general, este desaparecerá con un descanso, una taza de te o café, o quizás aspirina o acetaminofena. Desaparece siempre con una noche de sueño y este tipo de dolor no es para preocuparse. La mañana, al levantarse, es un buen momento para juzgar los síntomas desde el punto de vista de la EMA. Un dolor de cabeza que se desarrolla durante la noche y esta presente al despertarse probablemente se debe a la altura, y debe tomarse mas seriamente. A veces, desaparecerá con solo unos ejercicios de respiración profunda o levantarse y moverse, si así fuera es de menor importancia. La señal de advertencia realmente importante es el dolor de cabeza, en general de moderado a severo, que persiste a pesar de la aspirina o acetaminofena y quizás a 30 mg de codeína, y aun con una noche de descanso.

Si no se presentan otros síntomas de EMA y la persona sigue ascendiendo, usualmente en breve se observaran otros síntomas. Un severo dolor de cabeza por si mismo puede causar nauseas incluso, vómitos. Un dolor de cabeza así, aunque sea el único síntoma, debe ser un índice para dejar de ascender y descender si aun persiste después de una segunda noche en la misma altitud.

Muchos escaladores presentan dolor de cabeza al bajar de una cumbre o un paso, puede deberse a al altura (y demorarse el comienzo por un periodo de retraso) o al esfuerzo. En cualquier caso, mejorará con el descenso, y puede tomarse una aspirina si es necesario. No se comprende bien la causa de los dolores de cabeza de altura. Algunos pueden deberse al edema cerebral prematuro, pero parece casi probable que los produce la dilatación o constricción de las arterias en la cabeza.

El masaje artero-temporal a veces ayuda en el dolor de cabeza de altura. (Busque el pulso a ambos lados de la cabeza justo frente a la parte superior de las orejas y masajee suave pero firmemente lo suficiente para obliterar el pulso unos cinco minutos). Si se dispone de oxigeno, puede ayudar un poco pero pocas veces elimina un dolor severo por completo. Es mas efectivo cuando se lo suministra temprano durante el curso del dolor. A veces, la acupuntura es efectiva para tratar los dolores de cabeza de altura. Puede resultar útil el preparado de Carergot, empleado para los dolores de cabeza de jaquecas (Carson y Evans,1959)

El siguiente caso muestra como puede variar la respuesta a la terapia: un cardiólogo sudafricano que había volado a 3750 metros y en dos días subido a 4300 metros se aplicaba inyecciones de morfina par aliviar el atroz dolor de cabeza. El oxigeno no lo alivio y tuvo que descender. El severo dolor de cabeza de su esposa se curo casi por completo con el oxigeno.

Insomnio

El insomnio es la incapacidad de dormir. Los acampantes invernales que deben meterse en las bolsas de dormir al atardecer, no pueden esperar dormir 15 o 16 horas, pueden dormir la mitad del tiempo ! y aun así dormir 8 horas!. El verdadero insomnio de altura se caracteriza por la dificultad para dormirse y por despertarse con frecuencia durante la noche, todo lo cual produce falta de sueño adecuado y cansancio a la mañana. Usualmente, es un inconveniente menor mas que un problema serio. Es mas notable durante la primer semana en altura y mejora durante la segunda semana. Si interfiere con el funcionamiento diurno y requiere tratamiento, puede indicarse una medicación suave para dormir como Dalmane 15 mg o 30 mg (no debe mezclarse con acohol). Deben evitarse los barbitúricos y opiáceos por posible depresión respiratoria.

Toda medicación para dormir debe usarse con cuidado en la altura. En altitudes extremas, el oxigeno resulta útil. El Diamox puede ser útil, especialmente si la respiración irregular causa o agrava el insomnio (ver respiración irregular). Puede tomarse unas tabletas antes de acostarse.

Síntomas gastrointestinales

La perdida de apetito (anorexia) es subjetiva, aunque a menudo notoria. Como síntoma aislado no tiene importancia y puede deberse a varias causas. Combinada con el dolor de cabeza, insomnio u otros síntomas, permite establecer el diagnostico de la EMA. Es muy difícil que una persona con EMA tenga buen apetito, y cuanto mejor es el apetito en altura mejor se esta aclimatando esa persona (considerando una dieta bastante apetitosa). La anorexia prolongada puede conducir a un estado de debilidad y malnutrición que se agrava por el ejercicio agotador. La nausea es muy común y por lo general, pasa cuando pasa la EMA leve y la persona se aclimata mejor. El vomito es una señal mas seria. Si no lo acompaña dolor de cabeza u otros síntomas de EMA, deben considerarse otras causas como "fiebre estomacal". Si se combina con diarrea,y tal vez fiebre y escalofríos, por lo general es gastroenteritis o disentería y no EMA.

Las personas con nauseas se deshidratan sino pueden ingerir líquidos. Los que vomitan con frecuencia se deshidratan y perderán valiosas sales electrolíticas, especialmente el potasio. Esas personas deberían evacuarse a menores alturas antes que se conviertan en desechos. Por lo general, la medicación para controlar la nausea y los vómitos en la EMA debe suministrarse por vía rectal o inyección. Puede suministrarse soluciones inyectables o supositorios de Compazina o Fenergan (ver Apéndice).

Aquellos que suben a altura, a menudo presentan síntomas de mal absorción. La digestión se deteriorará, probablemente por la falta de oxígeno. Esto produce calambres abdominales y muchos gases después de comer.

En el Tercer Mundo, esta condición debe diferenciarse de las enfermedades parasitarias comunes como la giardiasis. Algunos doctores recomiendan a los escaladores de altura que tomen preparados de enzimas digestivas en el campamento base. Aunque no existen estudios que confirmen esto, las hallé muy útiles para reducir los gases y calambres abdominales. Pueden tomarse en tabletas (mejor sin cápsula) media hora después de comer.

Síntomas pulmonares

La tos puede ser seca o húmeda. El aire frío y seco de las montañas por si mismo puede ser irritante y causar una tos profunda y seca, especialmente durante el esfuerzo. Las membranas mucosas de la garganta se secan mucho y producen una sensación irritante y cosquillosa que hace toser. En general, serán útiles los caramelos duros o las pastillas para la garganta (que comprenden una gran parte de los botiquines médicos de las expediciones) y una adecuada hidratación (beber muchos fluidos). La inhalación de vapor ayuda a humedecer los pasajes respiratorios y de la garganta y a veces es la única terapia efectiva. Una tos frecuente asociada a la falta de respiración severa durante el esfuerzo o incluso a la falta de respiración moderada durante el descanso (comparando con los demás compañeros) debe alertarnos sobre las posibilidades de un edema pulmonar de altura (EPA). Solo en las etapas avanzadas del EPA, la tos comenzará a presentar esputo espumoso de coloración rosácea u oxidada, hasta ese punto la tos puede ser seca (ver EPA). Una persona con tos causada por edema pulmonar prematuro se debilitará y tendrá menos resistencia, mientras que la tos causada por condiciones del medio no deberá afectar la fuerza.

Las personas con pulmones congestionados describen una sensación de "saturación" en el pecho, i.e. edema pulmonar prematuro. El verdadero dolor de pecho no es común en el EPA, sino mas bien en las infecciones pectorales, como la neumonía o la pleuresia,o con una costilla quebrada o un cartílago doblado, como a menudo ocurre en los espasmos de tos severos.

Si la presión sobre la pared del pecho (costillas) produce dolor o lo agrava, es mas probable que sea un problema musculo-esqueletal o infeccioso antes que EPA.

Respiración periódica

La respiración irregular es una dolencia normal sobre los 3000 metros. Casi siempre se observa de noche, a menudo por el compañero de carpa o campamento. Se caracteriza por la llamada "respiración periódica". Típicamente hay cuatro respiraciones, más o menos, y después no hay respiración por unos 10 o 15 segundos. Esta norma se repite, y puede continuar durante varias horas seguidas. Cuanto mayor sea el periodo de no-respiracion (apnea) es mas probable que la persona se despierte, en general con miedo porque se da cuenta de inmediato de que no respira. O, como les ocurrió a muchos acampantes, el compañero de carpa se asustará al notar la apnea, despertará al compañero y lo incitará a respirar. Los jefes de viaje o los médicos deberían explicarle este fenómeno a todos los integrantes del grupo que vayan a la altura, para calmar la reacción de pánico.

La respiración periódica con ausencia de los sintamos obvios de EMA parece ser inofensiva y no una causa de preocupación. La produce un cambio en el control de la respiración en el cerebro. Se esta investigando la importancia exacta de este fenómeno. Los estudios demostraron que se mejora con la acetazolamida (ver Diamox). La respiración periódica puede ser muy exagerada en alguien con EPA, pero también se observarán otros síntomas.

Lasitud

Oxford la define como abatimiento, indiferencia, fatiga. A menudo, resulta difícil diferenciarla del agotamiento, pero resulta mas fácil con el curso del tiempo. El agotamiento responderá a un día o noche de descanso, fluidos, alimentos,etc. la lasitud de altura típicamente progresa en 24 a 48 horas y, en realidad, al principio puede ser el único síntoma. Sin embargo, cuando una persona llega a un punto en que no puede levantarse para las comidas, no habla con nadie y se niega a beber los fluidos necesarios, en breve no puede cuidarse a si misma y rápidamente puede quedar inconsciente durante las siguientes 12 a 24 horas.

Toda esta secuencia puede ocurrir sin presentarse dolor de cabeza, sin vómitos y sin falta de respiración notable. De cualquier manera, dicha persona en general presentará pérdida de la coordinación (ataxia) si se la examina a tal fin con cuidado. Por lo tanto, la lasitud es una señal crucial para reconocer, y si es severa o asociada con ataxia es un índice para descender de inmediato y suministrar oxigeno si hubiera (ver edema cerebral). La entidad para diferenciarla de la EMA cuando se presenta con estos síntomas, además del agotamiento, es la hipotermia.

Ataxia (perdida de la coordinación)

Otra señal para observar es la ataxia. El cerebro es la parte que controla la coordinación de nuestros varios grupos de músculos, el equilibrio y la orientación espacial. También es un parte del cerebro con empleo muy rápido de oxigeno. Entonces, es muy sensible a la hipoxia, o falta de oxígeno. También, se daña en el edema cerebral.

Una disfunción de este centro cerebral, como lo prueba la ataxia, es en general una seria señal. Por suerte, es muy fácil de controlar. Cada persona que presente aun el menor grado de EMA, debe ser controlada por si presenta ataxia. El método más fácil de detección es la prueba de caminar con el talón en la punta del otro pie, también llamado "caminar en tandem", lo cual puede hacerse casi en cualquier situación siempre que la persona: (a) este sobria y (b) tenga la suficiente fuerza para pararse y caminar. La policía lo emplea con frecuencia como prueba de sobriedad (en las películas).

Para hacer la prueba, trace una línea recta en la nieve, use una línea imaginaria o apunte en alguna dirección, lo que resulte mas practicable. Luego haga que la persona empiece a caminar muy despacio colocando el talón del pie trasero, y progrese con pasos cortos y de a un pie por vez, siempre con el talón contra la punta. Esto resulta mas fácil sin botas incomodas y grampones y es obvio que sería imposible con esquíes o raquetas. Normalmente una persona puede hacerlo sin las maniobras de equilibrio del trapecista.

Las personas con ataxia leve oscilaran en forma considerable y presentaran ciertas dificultades para mantener el equilibrio, pero pueden caminar así entre 3 a 5 metros sin caerse. Los individuos con ataxia moderada se saldrán de la línea y quizás se tambaleen. Los sujetos con mucha ataxia caerán al suelo. Todos los grados de ataxia deben tomarse con seriedad. En caso de duda, y tal vez lo mejor para hacer en todos los casos, use un compañero (o uno mismo si fuera necesario) aparentemente normal y sobrio para comparar. Todos los miembros de un grupo con frío y cansancio pueden presentar ataxia leve. Probablemente esto se debe al agotamiento, a menos que estén todos desarrollando enfermedad de montaña grave. La ataxia también puede observarse en la hipotermia.

La segunda prueba para la ataxia es la de Romberg. Haga que la persona se pare derecha con los pies bien juntos (tocándose) y los brazos a los lados (como si estuvieran en posición de "firmes"). Enfrente al sujeto y rodee con los brazos la parte superior del cuerpo pero sin tocarlo y dígale que no lo dejara caer. Luego hágale cerrar los ojos. Lo normal es que haya muy poco movimiento y la persona se encuentre firme de pie. Lo anormal es que la persona empiece a tambalearse e incluso caiga contra sus brazos. Solo se necesitan de 10 a 15 segundos para obtener la respuesta máxima. Nuevamente, es útil comparar con un compañero sano. Otra vez, la sobriedad es esencial. La marihuana en dosis normales no debería afectar estas pruebas.

Todos los escaladores, mochileros, viajeros, etc de altura deberían familiarizarse al menos con una de estas simples pruebas. Si tiene la impresión de que alguien en su grupo esta desarrollando una seria enfermedad de montaña, realice una o dos pruebas simples de ataxia. Las anormalidades por lo general son tan obvias e impresionantes cuando se compara con los normales que nadie dudará su opinión.

Un estudio recién terminado, pero no publicado, demostró que los individuos con ataxia presentaban niveles de oxígeno en la sangre peligrosamente bajos. Esto nos indicó que la ataxia puede haberse causado hipoxia (oxigeno bajo en sangre) y no necesariamente por edema cerebral, como se pensaba antes. Aun parece mejor, sin embargo, tratar a estas personas como si tuvieran un edema cerebral. Por lo tanto, se indican oxígeno y descenso (ver Edema cerebral).

Jamás se debe permitir que una persona con ataxia descienda sola o con otro miembro enfermo. Ni tampoco se lo debe dejar atrás mientras los demás siguen, pensando en buscarlo al dia siguiente o a las pocas horas. Debe ser bajado de inmediato, con oxigeno si hubiera, y puede precisar un descenso de 300 a 1000 metros para recuperarse. La recuperación completa puede llevar dias o semanas. Una vez que la ataxia se presenta, el paciente puede deteriorarse muy rápido en 6 a 12 horas, si no recibe el tratamiento adecuado. Si no se observan otras señales o síntomas de EMA y el marco resulta apropiado para la hipotermia o el agotamiento, entonces puede ser seguro permanecer en la misma altitud y tratar esas condiciones. Si después de calentarse y descansar la ataxia persiste, entonces es esencial descender, con o sin oxígeno.

Volumen de orina reducido

En la altura puede ser una mala señal. Sin embargo, es difícil de evaluar ya que la deshidratacion sola produce lo mismo, y casi todos en altura se deshidratan un poco. Sin tomar en cuenta el mecanismo, el volumen de orina reducido (o aun normal a nivel del mar) es anormal en altura y nos debe alertar sobre EMA. Los síntomas leves deben tomarse con mayor seriedad en presencia de orina reducida. Mantener un volumen de orina claro y copioso puede significar, de acuerdo con las condiciones, la ingestión de 1 a 5 litros de fluidos diarios, o aun mas (ver Equilibrio de fluidos en altura).

Edema periférico

El edema periférico es un problema común en altura y a menudo muy dramático. Se refiere a tumefacciones alrededor de los ojos y la cara, las manos o los tobillos y los pies, y a veces se presenta en más de una zona. No hay dolores asociados como las tumefacciones después de una herida, la produce una distribución de fluidos y/o retención de fluidos anormal. De una serie de 200 excursionistas que estudiamos con el Dr. Rennie, un total del 23 por ciento presentaba una zona de edema periférico, y es más común en las mujeres.

Se observa con más frecuencia en las manos, pero es poco probable que esto tenga relación con la EMA. La comprensión de las hombreras de la mochila, el movimiento ondulante de los brazos, el frío y el sol, pueden todos contribuir a la tumefacción de las manos. El mayor peligro es la pérdida del suministro sanguíneo a los dedos por constricción de los anillos. Con las primeras señales de edema, deben quitarse todos los anillos.

El edema en la zona ocular y las mejillas se asocia comúnmente con el EMA (14 de 19 con edema facial en nuestro estudio presentaban EMA). Los párpados pueden hincharse tanto que se dificulta la visión. Es peor al levantarse, porque aparentemente el fluido se acumula durante la noche.

De día, cuando uno esta parado, a menudo caminando, el edema disminuye un poco. A la mañana siguiente puede empeorar, en especial si se gano altura, y luego puede extenderse a todo el rostro. Solo a veces observamos edema de los tobillos y pies causados por la altura. En los pocos casos observados, se asociaba con otras zonas de edema también, y con EMA otros encontraron un caso de edema en la pierna en una persona sana que se ejercitaba en clima frío a baja altura.

Algunos expertos suponen que las mujeres tienen mayor predisposición de experimentar edema periférico (y tal vez EMA) justo antes de menstruar, ya que la retención de fluidos en ese momento del ciclo menstrual es un problema común a nivel del mar. No pudimos demostrar que esto sea cierto en altura, pero deben realizarse mas estudios para tener una respuesta definitiva. Las mujeres que toman diuréticos leves (píldoras de agua) rutinariamente para dicha retención de fluidos también lo deberían hacer en altura, y quizás mas libremente.

En el Lancet (Hackett y Rennie,1977) se describió una serie de 10 excursionistas con edema periférico. Se los observó durante un período de 10 días. Había 7 mujeres, y no hubo correlación con el ciclo menstrual. Dos tomaban píldoras anticonceptivas y dos eran postmenopausicas. Ocho de los diez presentaban señales de disfunción cerebral, detectadas por las pruebas del talón y punta de pie, Romberg, y del dedo y la nariz, y posiblemente indicaban edema cerebral prematuro. De este estudio cabe señalar que esto puede asociarse con la EMA grave.

Evaluación y tratamiento del edema periférico en el campo

Cuando de observa una zona de edema, también deben observarse otras zonas. Si se presenta un edema en la mano, debería controlarse si las hombreras de la mochila están muy ajustadas, si hay prendas constrictivas alrededor de los hombros, brazos o muñecas, y evaluar la exposición al sol y al frío. Debería quitarse los anillos mientras sea fácil hacerlo. El edema facial debería tomarse con mas seriedad, aunque puede ser completamente inofensivo. La hinchazón de la quemadura solar es obvia. En si, el edema facial no es un indicador para descender. Si los ojos se cierran por la hinchazón, sin embargo, puede ser muy serio porque afectará la visión. Entonces se indica un tratamiento con descenso o diuréticos.

La diuresis (marcado incremento de la orina) en general comienza al bajar aunque puede demorarse 1 o 2 días. Si el edema es un problema importante, puede administrarse Lasix por vía oral en una sola dosis de 40 mg y esto por lo general resulta suficiente. Si fuera necesario, 6 a 12 horas después puede repetirse una dosis de 40 o 80 mg (1 o 2 tabletas). El edema de pierna puede tratarse elevando el pie a un punto sobre el corazón. Por ejemplo, coloque al paciente boca abajo con los pies sobre una roca cuando descansa. Pueden aplicarse fajas para ayudar a escurrir el fluido excesivo otra vez al cuerpo. Si las botas aprietan (y por lo tanto hay posibilidades de riesgo de congelamiento) o es imposible calzarse, se indica Lasix en la misma dosis mencionada, además de las otras medidas nombradas.

Deben examinarse todas las personas con edema periférico por si presentan edema pulmonar o cerebral y sino se observan estos síntomas podrán continuar con seguridad. Si se observa EPA o edema cerebral (EC), se deberá descender de inmediato. Si se observa EMA leve (no EPA o EC), entonces la gravedad de los síntomas y del edema periférico determina el tratamiento, si fuera necesario. No debe aconsejarse a la gente que dejen de ascender o que bajen solo a causa de un edema periférico sin complicaciones.

Clasificación de la EMA y tratamiento

No existe un sistema de graduación o una nomenclatura estándar comúnmente aceptados o con los que concuerden los que estudian el tema, lo cual acarrea problemas obvios. Encuentro útil intentar dividir la EMA en tres categorías: leve, moderada y grave. Otros tal vez no. Lo que es importante es saber diferenciar la enfermedad de montaña menor e inofensiva de las formas serias y amenazadoras.

EMA leve

Por EMA leve se entiende la presencia de unos pocos síntomas, que son más una molestia que una enfermedad amenazadora. Por ejemplo, el dolor de cabeza leve, un poco de insomnio y anorexia y falta de aire al hacer ejercicio. A este grupo de síntomas (que es la presentación más común) también lo llamo "sentir la altura". La mayoría de las personas con EMA leve puede seguir el ascenso, tal vez medicados para reducir los síntomas. En vez de tomar muchos remedios para los distintos síntomas, como ya se comentó, puede ser más seguro y efectivo tomar uno solo: Diamox (ver Diamox). Al auxiliar en la aclimatación (probablemente al producir un aumento en la respiración), ayuda a suprimir la causa del problema mas que solo a tratar los síntomas. Sin embargo, los síntomas desaparecerán espontáneamente en 24 a 48 horas. La EMA leve deberá tomarse como una advertencia de que se necesita mas tiempo de aclimatación, y es mejor parar y quedarse otro día o una noche mas aclimatando si es posible. Esto impedirá la progresión a la EMA moderada. La gente que tolera menos los síntomas por lo general necesitan bajar solo 200 a 300 metros para aliviarse, y luego pueden reascender al día siguiente.

EMA moderada

La EMA moderada es una progresión de los síntomas hasta el punto de convertirse en molestia. El dolor de cabeza puede ser severo y solo en parte lo alivia la aspirina o la aspirina con codeína, si lo alivia algo.

Además, a menudo se observa lasitud, debilidad, perdida del apetito tal vez con nausea y dificultad con la coordinación. Durante el descanso puede faltar el aire. En este estado usualmente hay un reducido volumen de orina.

Este es el estado en que la EMA debe reconocerse y tratarse correctamente para evitar una verdadera tragedia. Prácticamente todos los casos de enfermedad de montaña severa presentan precedidos por la forma moderada recién descripta. Los individuos estoicos pueden dejar de mencionarles los síntomas a sus compañeros o incluso intentar ocultar o negarlos. En general, ellos son a quienes después habrá que bajar o quienes mueren en la montaña.

Aquellos con enfermedad de montaña moderada deben dejar de ascender. Aunque uno sea lo bastante fuerte como para seguir, el juicio y la coordinación a menudo están dañados, y un terreno accidentado se vuelve peligroso para la persona enferma así como para sus compañeros. Si después de unas pocas horas (o de la noche si se acampo) no hay mejorías, entonces es necesario descender. En realidad, cuanto antes descienda más rápido se curará. Si se presenta ataxia, puede ser necesario un descenso mas largo para cuidarse. De otra manera, 300 a 600 metros son en general adecuados. Si se desciende al principio del curso de la EMA moderada, a menudo se puede volver a subir después de curarse en 2 o 3 días. Si por alguna razón el descenso es impracticable o imposible, debería suministrarse oxigeno si hubiera.

Se puede aplicar Lasix en una única dosis de 80 mg por vía oral o de 40 mg por inyección intramuscular o endovenosa. Deberían suministrarse fluidos por boca simultáneamente para evitar la grave deshidratación del Lasix. Si se presenta ataxia, puede suministrarse dexametasona (ver Edema cerebral).

EMA grave

Esto es esencialmente la presencia de edema pulmonar y/o cerebral fulminantes. Esta categoría obviamente se superpone con la EMA moderada. Solo es una cuestión de graduación de los síntomas de EMA moderada a EPA o ECA, aunque algunos opinan que el EPA es una entidad aparte de la enfermedad de montaña. La discusión es irrelevante para nuestros fines actuales. Tomemos primero el edema cerebral.

A menudo se deja sola a la víctima de edema cerebral porque se supone que esta cansada e irritable, o quizás deprimida. Todo lo que hay que hacer para diagnosticar es la prueba del talón y pie o la de Romberg (ver Ataxia). Incluso una lasitud grave sin ataxia es suficiente para un descenso obligado.

Nunca vimos convulsiones (ataques) con el edema cerebral, aunque se ha observado. En nuestra clínica, se observaron distintos tipos de parálisis, que creímos que eran secundarios del edema cerebral, son parálisis nerviosas del sexto nervio (causando la perdida total de movimiento del globo ocular) y varias hemiparesias o hemiplejías (debilidad o parálisis en un lado del cuerpo)

Un médico con oftalmoscopio puede diagnosticar el edema cerebral observando tumefacción en el nervio óptico en el fondo del ojo, condición denominada papiloma. Los médicos deberían efectuar dicho examen a cualquier persona en la altura con dolor de cabeza severo u otros síntomas neurológicos. Así puede hacerse el diagnostico antes de que progrese más. La ausencia del papilodema en alguien con manifestaciones cerebrales de enfermedad de montaña, sin embargo, no excluye el diagnostico.

Tratamiento

El descenso es la única terapia definitiva. Debe efectuarse lo más rápido y abajo posible. Tan pronto como se reconoce la condición, debe comerzar la movilización. Bajar a alguien en medio de la noche en vez de esperar a la mañana puede salvarle la vida o prevenir un daño cerebral prolongado. La demora de un descenso para esperar un equipo de rescate, un helicóptero o un doctor es un gran error, suponiendo que el descenso sea posible.

Si hay oxígeno, debe suministrarse de 4 a 6 litros por minuto, y puede darse durante el viaje a una elevación menor. Recomendamos la dexametasona con la esperanza de que reduzca la tumefacción cerebral, aunque no se hicieron estudios de su empleo en el CA. La dosis es de 10 mg intravenoso al principio y luego 6 mg intravenoso cada 4 horas, si es posible.

Si la evacuación es imposible, puede administrarse Lasix en dosis de 20 a 40 mg intravenoso, con una frecuencia que depende de la cantidad de orina, la presión sanguínea y el pulso. Debe evitarse una fuerte deshidratación, como la indicada por una caída en la presión sanguínea y el aumento del pulso.

Una cantidad de estudios recientes demostró que el cerebro puede tolerar (sobrevivir) bajos niveles de oxigeno en la sangre, mientras la corriente sanguínea sea adecuada. Parece que la reducción del flujo sanguíneo, debida a la baja presión sanguínea o a la tumefacción cerebral grave, produce lesiones irreversibles.

También, probablemente el colapso cardiovascular es el causante directo de la muerte en estos casos, y la reducción del volumen sanguíneo por usar mucho Lasix solo acelerara el proceso.

Los diuréticos osmóticos como el Mannital absorben el fluido de un cerebro tumefacto, pero resultan impracticables para el uso de campo y no los analizaremos.

Edema pulmonar de altura

El EPA es la forma mas peligrosa de la EMA, porque su presentación puede ser maligna o muy aguda. Algunos expertos informan que puede alcanzar una gravedad tal que amanece la vida en solo una cuestión de horas luego de acusarse.

Esto es cierto porque no se observa lo suficientemente temprano. Los primeros síntomas incluyen una marcada falta de aire durante el esfuerzo, durante el descanso, y una capacidad de ejercicio disminuida. Si se busca, usualmente se observará un aumento del ritmo respiratorio, y a menudo un aumento del ritmo cardiaco (pulso). Nuevamente, es conveniente comparar con gente sana en la altura. No es raro tener respiraciones de 26 por minuto o mayores (después de un descanso de 10 minutos). A veces sin embargo, el ritmo respiratorio durante el descanso permanece normal hasta que el EPA se encuentra mas avanzados. Los primeros síntomas pueden ser una disminuida tolerancia al ejercicio, y luego la tos. La tos en general es seca hasta que el curso de la enfermedad esta avanzado: eso es, no hay producción de esputo. Se presentará tanto en el descanso como durante el ejercicio.

Es raro observar EPA sin otras señales de EMA, en especial dolor de cabeza, lasitud y volumen de orina reducido, aunque el EPA "puro" suele ocurrir. También puede presentarse el edema periférico. En el curso avanzado del EPA se desarrolla ataxia.

El edema cerebral y el EPA en general se presentan juntos en las personas gravemente enfermas. Mas de una vez en nuestra zona se trato a alguien con EPA solo con oxígeno, y no con descenso; y en las siguientes 8 a 12 horas también desarrollo edema cerebral. El edema cerebral puede progresar hasta cerca de la muerte y los pulmones a veces permanecen limpios. Cabe recordar que la diferencia entre uno y otro no es en realidad importante ya que la trascendencia es igual: la muerte puede estar a pocas horas y se debe actuar de inmediato. Hay pruebas de que el problema básico de la EMA son los cambios de fluidos anormales en el cerebro y los pulmones; aunque las señales pulmonares o cerebrales pueden dominar el cuadro clínico, probablemente ambos estén involucrados.

La forma más fácil de detectar el EPA prematuro es auscultar el pecho con el estetoscopio. La acumulación de fluidos produce unos "sonidos" que se parecen a los que resultan de frotar un mechón de cabellos entre los dedos cerca del oído. Los guías de montaña y patrullas de rescate profesionales deberían recibir entrenamiento en el uso del estetoscopio.

En un estudio efectuado sobre 200 excursionistas que pasaron por Pheriche, 48 de ellos (23 por ciento) presentaban estos sonidos. Aunque en algunos podían deberse a otras causas, nos indicaron que un gran numero de gente en altura presenta un exceso de fluidos en los pulmones. Sin embargo, no siempre se asociaba con EPA o EMA y entonces no recomendamos que la gente descienda solo por unos pocos sonidos sin otros síntomas. Esta gente, igualmente, deberá ser bien observada mientras sigue ascendiendo.

Parece ser que en un gran numero de visitantes a altura puede presentar un grado muy leve de edema pulmonar y están en un estado dinámico de equilibrio, por así decirlo,entre la acumulación de fluidos en los pulmones y la eliminación de ese fluido a los tejidos sanguíneos. Cuando el equilibrio se perturba, por razones que aun no comprendemos, la acumulación de fluidos progresa y el resultado es el EPA. Esta teoría todavía debe ser probada.

En los casos avanzados, hay tanto fluido en los pulmones que se puede oír un sonido gorjeante sin estetoscopio. En este punto también se presenta usualmente mucho esputo rosáceo o color óxido. Se desarrolla cianosis (coloración azulada o gris-azulada en los labios y unas) a medida que el EPA progresa y el oxígeno en la sangre se torna peligrosamente bajo. El color de uñas del paciente siempre debe compararse con el nuestro, y preferiblemente a la luz del día, fuera de la carpa (la cianosis también puede detectarse en el edema cerebral).

La diferencia entre el EPA y la infección de pecho puede ser muy difícil. En realidad pueden presentarse ambas. Parece que la infección de pecho (neumonía o bronquitis) predispone el desarrollo del EPA. El mecanismo es desconocido pero es probable que incluya un incremento en la gravedad de la hipoxia (oxigeno de los tejidos bajos). Con la infección de pecho, en general hay esputo verde o amarillo verdoso. La fiebre es común en la infección y en el EPA. Es raro que este último se presente debajo de los 3000 metros.

El sujeto con EPA se presenta mucho mas enfermo con el transcurso de las horas si sigue subiendo y desarrolla otros síntomas como la ataxia. Se oye respiración sibilante tanto en la bronquitis como en el EPA. También se oyen ruidos de fricción en la neumonía y el EPA. La neumonía y la bronquitis evolucionan con menor rapidez. Ya que pueden presentarse tanto la infección como el EPA, se indicará el descanso si hay dudas sobre el diagnostico correcto.

El EPA típicamente mejorará rápidamente con un descenso de 300 a 500 metros, mientras que no sucederá lo mismo con la infección de pecho. La regla es la siguiente: cuando existan dudas !BAJE!

Tratamiento

Es una condición mucho mejor prevenida que tratada. Hay tres reglas de tratamiento: (a) descenso; (b) descenso; (c) descenso. Si se detecta lo suficientemente temprano, una pequeña pérdida de altura produce una gran mejoría. Cuanto mas grave es el EPA, más habrá que descender para curarse.

En nuestra experiencia de más de 100 casos, sólo dos no se recuperaron luego de descender 1000 o menos metros. Si hay, debe suministrarse oxígeno de 4 a 6 litros por minuto mientras se desciende. No empleamos Lásix para el EPA a menos que deba demorarse la bajada. En ese caso, suministramos 40 a 80 mg intravenoso; también puede suministrarse oralmente.

Hay discusión sobre el empleo del Lasix en el EPA, y no se ha estudiado su efectividad en el EPA. No se indica el digitalis ya que se ha demostrado que la función cardíaca es normal. Puede suministrársele sulfato de morfina en pequeñas dosis de 5 a 10 mg intravenoso o intramuscular a un paciente gravemente enfermo que por alguna razón no puede ser evacuado de inmediato. Los esferoides no tuvieron resultados. Los japoneses usan acetazolamida (Diamox) en 500 mg intravenoso o intramuscular cada 8 horas en el tratamiento del EPA. No hay estudios disponibles sobre su efectividad.

Cabe destacar que los estudios del Perú y Leadville, Colorado, demostraron que el EPA es más común en los habitantes de altura bien aclimatados que bajan por períodos de unos pocos días a algunas semanas, y luego regresan a sus alturas habituales en forma abrupta (es interesante notar que no observamos esto en Nepal). El doctor Haltgren demostró que en esas personas el descanso y el oxígeno, y en los casos leves solo el descanso, son suficientes como tratamiento. Sin embargo, nos parece que estos casos no son exactamente lo mismo que los visitantes de altura, para quienes recomendamos una terapia mas agresiva, i.e. el descanso.

Ya que muy pocas veces se dispone de oxígeno, y cuando hay es muy valioso, y como puede o no ser en verdad efectivo, no dudamos sobre la importancia del descenso, que siempre es efectivo. Mientras que en el pasado era de rutina recurrir al helicóptero para las víctimas del EPA, con una espera mínima de 24 horas, ya no lo hacemos porque en 8 a 12 horas podemos bajar a alguien 1000 metros en ya o cargándolo, suministrando oxígeno durante el viaje si fuera necesario. (Este método también salva a la víctima del considerable gasto del viaje en helicóptero).

Se indican antibióticos cuando: (a) también puede haber una infección de pecho y (b) la evacuación se demora y hay posibilidades de que se desarrolle una infección superpuesta. Se pueden administrar penicilina, ampicilina, tetracilina, o eritromocina en dosis de 250 mg, cuatro veces por día.

Se han aconsejado los instrumentos de respiración de presión positiva. El concepto ha demostrado ser útil en el edema pulmonar por otras causas a nivel del mar, aunque se desconoce el mecanismo exacto de su efecto. Sin embargo, rara vez se dispone de dichos instrumentos y su uso podrían demorar el descenso. Este método aun no fue probado en el campo, y no es recomendado.

Una persona que ya sufrió EPA es mas pasible que otras de volver a sufrirlo nuevamente, en especial si alcanza la misma altura con el mismo ritmo de ascenso. Aunque si se va mas despacio puede prevenirse que vuelva a suceder. El Diamox también puede ser efectivo en la prevención (ver la sección sobre Diamox). Tuvimos dos casos de individuos con EPA que bajaron para recuperarse y regresaron a la altura inicial sin problemas. Sin embargo, cuando siguieron para arriba, el EPA volvió a presentarse.

Equilibrio de fluidos en altura

El descenso de la humedad relativa del aire frío y seco del ambiente de montaña, en combinación con rigurosos ejercicios, produce una marcada pérdida insensible de fluidos. Los pasajes respiratorios humedecen todo el aire inhalado pero no recuperan la humedad del aire exhalado. Así se pueden perder diariamente 1 a 2 litros de agua (sin sal) a moderada altura. Es mucho peor en alturas extremas (mayores de 6000 metros). El sudor también es más libre en el aire seco (con perdida de sal). La reposición de fluidos adecuada puede ser difícil por falta de agua por encima de las nieves eternas, terrenos áridos, nauseas, etc. Debería evitarse el jadeo o la respiración excesiva de un ritmo muy rápido. El reflejo de la sed puede estar disminuido en la altura, de modo que uno progresivamente se deshidrata más o menos que haga un esfuerzo consciente para beber una gran cantidad de fluido. Una forma de medir la deshidratación es controlar el volumen de orina. Escasas cantidades de orina amarilla oscura indican deshidratación. Cuanto mas claro es el color y con más frecuencia se orina, mejor es el estado de hidratación.

La gente con exposición inicial a altura, si van a aclimatarse bien parecen experimentar una diurésis. Así deponen más orina y de un color mas claro. Este es el resultado de cambios de fluidos que ocurren en el cuerpo, cuyas causas aun no comprendemos. Parece que los que probablemente se aclimataran mal, no presentan esta diurésis espontánea. Pueden orinar tanto como a baja altura o a nivel del mar.

Cuando el EMA se desarrolla en estas personas, presentan una real antidiurésis. La orina escasea y pueden presentar señales de una excesiva retención de fluidos, como el edema periférico, EPA o ECA. De este modo, el volumen de orina se convierte en un importante indicador de buena o mala adaptación a la altura.

La Asociación de Rescates Himalayana recomienda a todos los excursionistas y escaladores que beban la cantidad que sea necesaria para mantener una orina clara y copiosa (por lo menos, un litro y medio por día). Descubrimos que esto es efectivo para ayudar a la aclimatación, aunque el mecanismo exacto es incierto. Puede ser que la deshidratación agrave la tendencia hacia el EMA. En verdad, algunos de los síntomas de la EMA pueden en realidad deberse a la deshidratación, que puede producir nauseas, vértigo y debilidad. Es importante saber que las personas con volumen de orina reducido no lo tienen por deshidratación de beber poco fluido sino por una verdadera antidiuresis de (o que causa) EMA. Así al recomendar a todos que estén bien hidratados, el síntoma del volumen de orina reducido se vuelve mas significativo y también mas obvio.

Las señales clínicas de la deshidratación que deben buscarse incluyen la garganta y lengua secas, piel seca y cambios de postura del pulso o la presión sanguínea. Para detectar estos cambios, acueste al paciente y que descanse unos minutos. Tome el pulso palpando una arteria (la arteria radial de la muñeca es la mas (fácil) y contando el numero de pulsaciones en 30 segundos. Multiplique los tiempos por 2 para tener el pulso de un minuto. Luego haga que la persona se sienta con las piernas colgando o que se pare; espere 30 segundos y tome el pulso otra vez. Si el pulso en posición vertical es 20 por ciento mayor (en general, 15 latidos o mas diferencia), la persona esta considerablemente deshidratada. La aplicación de Lásix en esta situación podrida ser desastrosa, al convertir a alguien que aún esta bastante fuerte para caminar en un caso inservible. El problema es que la víctima de EMA puede tener un bajo volumen sanguíneo, como lo demostraron los cambios de postura, e incluso presentar edema del cerebro y los pulmones. En esos casos, administramos fluidos oralmente o intravenoso y también damos Lasix. No debe darse Lasix a una persona deshidratada que no puede beber fluidos.

Las tabletas de sal son en general innecesarias, al menos en nuestra zona. El sudor excesivo, sin embargo, puede llevar a pérdidas de sal y agua que provoquen una reducción del volumen. La mejor manera de prevenirlo es con el control del sudor y tomando los fluidos adecuados. No se debe ser haragán y negarse a parar un poco y quitarse una capa de ropa si fuera para reducir el sudor. Se puede fijar un ritmo que reduzca la producción de calor total.

La presencia de excesivo sudor y deshidratación, además de los fluidos (uno o dos litros) pueden administrarse tabletas de sal, una cada cuarto litro de agua. Igualmente, si la gente necesita más sal, en general se agregará más a la comida.

Tuvimos un ingeniero en petróleo norteamericano que vivía en Indonesia y estaba acostumbrado a usar tabletas de sal cuando realizaba ejercicio en los trópicos. También las usaba en los Himalayas, ocho por día, aunque su sudor era mínimo. Sus compañeros también vivían en Indonesia, pero se habían dejado las tabletas de sal en casa. Estuvieron 10 días sobre los 4000 metros, cruzando pasos de 5500 metros. Todos se sentían mas fuertes y mejor aclimatados a cada día, excepto el ingeniero, quien de a poco se deterioró hasta que sus amigos lo bajaron para revisarlo. !Presentaba edema pulmonar leve!

La sal excesiva sin duda había causado una retención excesiva de fluido. Dejo las tabletas de sal y subió a mayor altura sin sucesivos problemas.

Recomendamos a la gente que evite la sal de más antes de una ganancia de altura. La mayoría de las comidas, en especial las procesadas, tienen más que lo suficiente.

Prevención de la EMA

Se previene la EMA mucho mejor de lo que se la trata. Existen buenas pruebas de que las simples medidas preventivas pueden ser efectivas. En la región del Monte Everest, en el Monte Reyna y en el Mc Kinley la incidencia de muertes y evacuaciones por EMA grave se redujo notoriamente en los últimos años. En 1975, en aquellas personas que volaron hasta 2900 metros y luego empezaron a caminar al campamento base del Everest (5300 metros), la incidencia de EMA fue del 69 por ciento. Dos años después de una campana de educación preventiva de la Asociación de Rescate Himalayana, la incidencia había bajado al 43 por ciento. El número de muertes de excursionistas por EMA bajo de 3 o 4 por año a ninguna en 1977, 1978 y 1979. Aquí se presentan estas mismas recomendaciones preventivas, con ligeras modificaciones.

* Ascenso graduado:

Aquellos individuos susceptibles a la EMA, cuanto más rápido sea el ritmo de ascenso, es mas probable que desarrollen los síntomas. Antes de exponerse a la altura, no hay manera de saber o predecir el rendimiento en altura. Aquellos que andan bien en altura, es probable que anden bien de nuevo, con el mismo ritmo de ascenso. Aquellos con exposiciones repetidas, en verdad parecen andar cada vez mejor. Sin embargo, si no se toman cuidados y se sube rápidamente a altura, se conocerá el umbral de la EMA. Luego nuevamente, las diferencias de hidratación, esfuerzo, dieta, etc., pueden alterar la susceptibilidad a la EMA en cualquier exposición. Para los recién llegados a la altura recomendamos:

-No vuele o viaje en vehículos a la altura. Empiece debajo de los 3000 metros y suba a pie.

-Si va a la altura en formas pasiva, no se esfuerce o suba más durante las primeras 24 horas.

-Una vez arriba de los 3000 metros, limite la ganancia neta de altura (la altura a la que debe dormir) a 300 metros por día.

-Transporte arriba y duerma abajo. Es mejor ir un poco mas alto de la altura para dormir y después descender en vez de dormir a la máxima altura alcanzada ese día. Por ejemplo, acampe en los valles en vez de en los altos filos entre los valles mientras se aclimata.

-Tome una noche de "aclimatación" cada 1000 metros de ganancia en elevación a partir de los 3000 metros mas o menos (entonces cada tres días mientras sigue subiendo). Esto significa dormir en la misma altura dos noches consecutivas. Puede pasarse descansando o caminando por un filo, bouldereando o haciendo lo que sea, depende de como se sienta. La gente con síntomas de EMA debería descansar.

Aún aquellos con una considerable experiencia en altura se les aconseja seguir estas recomendaciones para obtener el máximo beneficio de la aclimatación. Puede significar la diferencia entre una lucha marginalmente disfrutable y un viaje confortable, completamente disfrutable (y seguro) ?Por que sufrir?.

Cuando se va a una cumbre, un paso, o la parte mas alta de un filo, etc., pueden hacerse ascensos mucho mas largos en el día con la certeza de que se descenderá en el día y en realidad no se dormirá a más de 300 a 500 metros mas alto que la noche previa. Lo crítico es la altura a la que se debe dormir. Así, por ejemplo, El Monte Rainier puede escalarse desde una altura de dormir de 3000 metros hasta la cumbre (4400 metros) y regresar abajo en un largo día. Si se tuviera que dormir en la cumbre, el riesgo de EMA seria elevado sin un campamento intermedio. Una vez aclimatado (después de una o dos semanas en altura, lo cual depende del individuo), puede ascender 1000 a 1500 metros fácilmente en el día, excepto a extrema altura (arriba de 6000 metros).

* Prevención de la deshidratación

Como ya se indicó, recomendamos a todos que beban los fluidos necesarios para mantener una orina clara y copiosa. El volumen de orina reducido frente a la ingestión adecuada es una señal de mala aclimatación. El mecanismo que aquí opera es poco comprendido, y admitimos que la evidencia para nuestra recomendación es mas anecdótica que establecida científicamente (ver Equilibrio de los fluidos de altura). De cualquier manera, encontramos que esta recomendación es muy útil.

* Evitar el sobreesfuerzo

Recomendamos cuidarse de no sobresforzarse en altura. Las mochilas deberían ser más livianas que el peso usual a baja altura. Debe emplearse el paso descansando cuando se suben pendientes fuertes. El jadeo o la falta excesiva de aire, o el pulso galopante (mayor de 135 o 145) son señales para andar mas despacio o parar y descansar. Un tiempo de recuperación prolongado para que el pulso y la respiración vuelvan a lo normal puede indicar edema pulmonar prematuro.

*Dieta rica en hidratos de carbono

Recomendamos una dieta muy carbohidratada. Hay muchos estudios de humanos y animales que demuestran que se alcanzan niveles de oxígeno sanguíneo más altos durante los primeros pocos días de exposición a la altura con una dieta de 70 a 80 por ciento de hidratos de carbono. También se comprobó que esa dieta reduce los síntomas de la EMA. Además, muchas expediciones y estudios indicaron que las comidas grasosas no son apetecibles en alturas mayores de 5000 metros. Aunque, con una prolongada estadía en la altura es probable que el poco apetito con el subsiguiente bajo ingreso de energía cause un deterioro físico completo y así el numero total de calorías resulta mas importante que la proporción de hidratos de carbono y grasas. Es por ellos que el gusto de la comida se vuelve un factor crucial.

*Medicaciones

No hay medicaciones que recomendemos para prevenir la EMA. En realidad, creemos mucho que la medicación con este propósito puede ser perjudicial, tanto por los efectos colaterales y por dar un falso sentido de seguridad. Cada nacionalidad de excursionistas o escaladores que pasa por Pheriche tiene su profilaxis química favorita. Ninguno fue sometido a estudios controlados excepto dos diuréticos: la fursemida (Lasix) y la acetazolamida (Diamox).

El Ejército de la India obtuvo excelentes resultados con la fursemida para prevenir EMA pero a otros investigadores les resulto inefectiva y, en realidad, perjudicial. El Lasix es un diurético muy potente que funciona aumentando la excreción de sal por el riñón. Cuando la sal es excretada, sigue el agua. No debería usarse en cualquier circunstancia, y preferiblemente solo por personas experimentadas o médicos. Creemos que no debe usarse en la profilaxis.

La acetazolamida (el Diamox), como ahora se reconoce, reduce la incidencia y la severidad de la EMA (y ahora también lo usamos para tratar la EMA leve). Esto se determinó estadísticamente sobre una gran cantidad de gente. Para un individuo dado, de todas maneras, la medicación de ningún modo debería tomarse como una garantía de librarse de la EMA. Se observó enfermedad de montaña grave, en personas que tomaban Diamox.

Hasta hace poco se creía que para una efectiva prevención, el Diamox debía tomarse uno o dos días antes de ascender. Ahora sabemos que trabaja muy rápido y no tiene que comenzarse hasta el día del ascenso o aún después de llegar a la altura. El Diamox puede tomarse los primeros días en altura y después suspenderse, o seguirlo hasta alcanzar la mayor altura. Si se presentan síntomas de EMA cuando se suspende la medicación (como se informó en dos ocaciones en el Mc Kinley), debería recomenzarse de inmediato.

La dosis es de 250 mg (una tableta) dos veces por día. Los efectos colaterales que mas se observaron son insensibilidad y cosquilleo en los dedos de los pies y las manos, en la cara (se cree que se relaciona con la acción directa en los nervios periféricos) y un incremento en el volumen de orina, puede tornarse en inconveniente considerable en condiciones extremas (recomendamos las cantimploras o las latas de boca ancha como envases para la orina en la carpa). Algunas personas presentaron flojedad o depresión leve al tomar Diamox.

El mecanismo exacto de beneficio es desconocido. Es un diurético leve. Acidifica un poco la sangre, permitiendo una mayor hiperventilación (y subir el contenido de oxigeno sanguíneo y pulmonar) sin experimentar los síntomas de la hiperventilación. También disminuye la presión de fluido cerebroespinal, retardando su formación y recientemente se demostró que es un estimulante respiratorio durante el sueño en altura (Sutton et al.,1979). Esta última acción puede ser la mas importante. Aun debe probarse.

Como se puede apreciar es una droga potente y no debería tomarse a la ligera. Por lo tanto, no se recomienda rutinariamente. Sin embargo, hay dos indicaciones para su uso como prevención. Una es en la situación de la persona o el grupo de rescate que deben transportar abruptamente a la altura. En dicha situación úsense 250 mg cada 8 horas. Si existe posibilidad de quedarse en altura por la noche, también debería transportarse un suministro de oxígeno adecuado. La segunda indicación es para la persona que siempre sufre EMA, incluso con un ascenso graduado y siguiendo las medidas preventivas indicadas. Dicha persona es mas susceptible a la EMA que otros por las características fisiológicas individuales. Para esta gente, el Diamox puede ser una alternativas a dejar la montaña en favor de las playas.

El carbonato de sodio-hidroxido de aluminio (el Rolaids) se indica como profilaxis para la EMA (Penberthy,1977). Esta incorporado a un programa de prevención de cuatro puntos destinado a los escaladores del Monte Reinier que incluye: (a) hidratación adecuada; (b) alta ingestión de hidratos de carbono mientras se escala; (c) Rolaids para mantener el PH de la orina en 5.5 a 6.5 (ligeramente ácido) y (d) regular el ritmo de la escalada para mantener el ritmo cardíaco (pulso) por debajo de los dos tercios del máximo. Es opinión del presente autor que un programa de este tipo en el monte Reinier tiene un valor obvio en la prevención de la EMA, incluso sin empleo del Rolaids. No se estudio en forma controlada el empleo del Rolaids y aunque no se observan efectos colaterales negativos en las dosis recomendadas, no recomendamos su empleo como profilaxis de la enfermedad de montaña.

Otra drogas como la cocaína, el metoxamato (Lucidril) y otras que de vez en cuando se mencionan en la literatura médica o en la no especializada tienen un valor no probado y posiblemente pernicioso. Parece poco probable que la marihuana en dosis comunes tenga algún efecto en la EMA o la aclimatación aunque no fue estudiado.

Se cree que el alcohol excesivo (la borrachera) es perjudicial. Las dosis altas producen deshidratación y también puede contribuir al edema cerebral. Se demostró que en los perros aumenta la presión en la arteria pulmonar a una altura simulada, lo que podría agravar una hipoxia y posiblemente contribuir al edema pulmonar. La sabiduría popular sherpa dice que nunca hay que emborracharse durante la primera noche en la altura.

Aunque no existen estudios sobre los efectos del cigarrillo en la EMA, se sabe que la pequeña cantidad de nonoxido de carbono inhalada al fumar puede interferir con el sistema de transporte de oxígeno. Los estudios de Pheriche demostraron que no se registran diferencias en la incidencia de EMA entre los fumadores y los no fumadores, pero el número de fumadores ha sido muy reducido para llegar a conclusiones sólidas.

Hemorragia retinal de altura (HRA)

Las hemorragias retinales son zonas de la retina donde sangro, produciéndose una decoloración roja oscura de tamaño variable. En general, están mas cerca de las arterias que de las venas, y por suerte se encuentran solo pocas veces en la mácula, el centro principal de la visión.

El Dr. Charles Houston fue el primero en observar la HRA, en 1968. La observó en pacientes que participaban en su estudio de la fisiología de altura en el Monte Logan, a una altura de 5200 metros. Desde entonces hubo numerosos informes en la literatura médica y de escalada y también una cantidad de investigaciones. La causa exacta, sin embargo, aun es un misterio. Existen pruebas recientes de que la HRA puede guardar relación con la disminución del contenido de oxígeno sanguíneo durante el sueño.

Cuando se duerme encima de los 5200 metros son muy comunes, observadas en el 30 al 60 por ciento de los sujetos estudiados. En alturas mas bajas, como en Pheriche (4240 metros) son menos comunes pero mas tendientes a ser asociadas con la EMA. Las HRA desaparecen por completo en una semana a unas pocas semanas, lo que depende de su tamaño y profundidad. Rara vez afectan la visión subjetivamente, aunque con un buen control pueden observarse defectos menores.

Las hemorragias retinales sin síntomas no son un índice para descender y no pueden detectarse sino con la oftalmoscopía, que requiere un instrumento especial y cierto aprendizaje. Los cambios de visual persistentes en la altura pueden deberse a hemorragias retinales o a edema retinal o a problemas detrás de los ojos, eso es, en el cerebro. Los síntomas como la visión doble o las manchas ciegas notables son indicadores del descenso inmediato y en general empiezan a aclararse rápidamente en alturas mas bajas. La borrosidad de la visión es relativamente común, puede que sea por el edema de la retina y se aclara al bajar.

En nuestra región, la HRA es mas común en las mujeres. En una expedición al Everest se observó que es mas común en los principiantes del deporte mientras que es poco común en los escaladores con exposiciones repetidas. Debe investigarse mucho más para determinar la susceptibilidad, la patofisiología y la verdadera importancia de la HRA. Pensar que lo mismo que vemos sangrar en la retina también puede estar sucediendo en el cerebro es en verdad un juicio razonado.

REFERENCIAS

CARSON,R. Y EVANS,W.: "Sintomatologia, patofisiologia y tratamiento de la enfermedad de montaña aguda" - Federation Proccedings 28:1085-1091 ,1969.

HACKETT,P. Y RENNIE,D.: "Enfermedad de montaña aguda" - Lancet 1:491, 1977.

HACKETT,P. Y RENNIE,D.: "La incidencia, importancia y profilaxis de la enfermedad de montaña aguda" - Lancet 2:1149-1155,1976

KING,A. Y ROBINSON,S.: "Dolor de cabeza vascular de la enfermedad de montaña aguda" - Medicina Aerospacial 43:849,1972.

SINGH et al.: "La enfermedad de montaña aguda" - New England Journal of Medicine 280:175,1969.

SUTTON,J. et al.: "Efectos de la acetazolamida durante el sueno en altura" - New England Journal of Medicine 301(24):1329-1331,1979.

LECTURA SUGERIDAS

HEARTH,D. Y WILLIAMS,D.: "Man at high altitude" - Churchill Livingstone, London and New York,1977

WILKERSON,J.: "Medicine for mountaineering" - The Mountaineers, Seattle,1975.

HOUSTON,C.: "Altitude illness - 1976 version" - American Alpine Journal 50:407-415,1976.

HOUSTON,C.: "Altitude illness-Recent advances in knowledge" - American Alpine Journal 53:153-159,1979.

HOUSTON,C.: "High altitude sickness" - Backpacker Magezine No27, June-July,1978.

RENNIE,C.: "See nptse and die" - Lancet,november 27,1976.

N. del T.:Las palabras en bastardilla corresponden a las remarcadas

del original en ingles.

APÉNDICE: MEDICACIONES PARA USAR EN EL TRATAMIENTO DE LA EMA

Droga: OXIGENO

Indicaciones: Dolor de cabeza agudo. Insomnio grave en altura extre-

ma. Cianosis. Edema pulmonar o cerebral.

Dosis: 6 litros por minuto inicialmente. Luego de mejorar puede

reducirse a 2 a 3 litros por minuto. Suministre lo suficiente para

mantener bien el color del paciente. No demore el descenso por el

oxígeno.

Efectos colaterales: Sin efectos adversos. Debe tener una mascarilla

que calce ajustada. La bolsa de reserva de oxigeno es útil.

Droga: ACETAZOLAMIDA (Diamox)

Indicaciones: Para prevención (ver el texto). Para tratar EMA.

Dosis: 250 mg (1 tableta), 2 veces por día desde el primer día de la

exposición y seguir de 3 a 5 días en altura o hasta que se alcanza

la altura mas elevada.

Para tratar el EMA, 250 mg 2 o 3 veces por día.

Efectos colaterales: Comunes: hormigueo en las manos, pies, cara,

orina aumentada. Ocasionalmente: hace que la cerveza tenga feo

gusto.

Droga: ACETAMINOFENA (Tilenol)

Indicaciones: Dolor de cabeza

Dosis: 500 a 650 mg cada 3 a 4 horas, según necesite.

Efectos colaterales: Pocos comunes con dosis correctas.

Droga: ASPIRINA

Indicaciones: Dolor de cabeza, fiebre.

Dosis: 500 a 650 mg cada 3 a 4 horas, según necesite.

Efectos colaterales: Ocasionalmente irritación de estomago.

Droga:CODEINA

Indicaciones:Dolor de cabeza

Dosis:15 a 30 mg cada 3 a 4 horas, según necesite; mejor tomar en

combinación con dosis usuales de acetaminofena o aspirina. Si se

requiere continuamente por mas de 24 horas, se indica el descenso.

Efectos colaterales:Ocacionalmente irritación de estómago. Es común

nausea, constipación, somnolencia. Ocasionalmente agitación. NO

MEZCLAR CON ALCOHOL.

Droga:DEXAMETASONA (Decadron)

Indicaciones:Edema cerebral

Dosis:IV o IM, 10 mg al principio, luego 6 mg cada 6 horas IV o IM.

Siga hasta que el paciente mejora. No demore el descenso. Reducir

dosis gradualmente durante dos días antes de cortarla.

Efectos colaterales:Muchos efectos colaterales con uso prolongado.

Pocos si se usa menos de 3 a 4 días.

Droga:DIAZEPAN O FLUROZEPAN (Valium o Dalmane)

Indicaciones:Para el insomnio

Dosis:Valium: 5 a 10 mg a la hora de acostarse. Dalmane: 15 a 30 mg

a la hora de acostarse.

Efectos colaterales:Ocasionalmente sensación de resaca a la mañana.

Con sobredosis produce ataxia. NO MEZCLAR CON ALCOHOL.

Droga:FURSEMIDA (Lasix)

Indicaciones:EMA moderada, edema pulmonar (a veces), edema periférico (ver texto)

Dosis:40 a 80 mg oralmente IM o IV (ver texto)

Efectos colaterales:Comunmnete debilidad, deshidratación. Ocacional-

mente baja presión sanguínea. Se recomienda solo para uso médico

excepto en el edema periférico.

Droga:SULFATO DE MORFINA

INDICACIONES:Edema pulmonar extremo (ver texto)

Dosis:15 mg IV para adulto promedio

Efectos colaterales:Comunmente somnolencia, euforia. Ocasionalmente

depresión respiratoria, baja presión sanguínea, confusión. Se reco-

mienda solo para uso médico.

Droga:PROMETAZINA (Fenergan)

Indicaciones:Nauseas, vómitos. Útil para tos nocturna.

Dosis:25 mg oralmente o intramuscular.

Efectos colaterales:Comunmente sequedad de la boca. Ocasionalmente

mareos, visión borrosa.